序號

縣區(qū)

企業(yè)名稱

所屬行業(yè)

1

2

3

4

5

……

工廠名稱

所屬行業(yè)

通訊地址

單位性質

內資（□國有□集體□民營）□中外合資□港澳臺□外商獨資

統(tǒng)一社會

信用代碼

郵編

注冊機關

注冊資本

成立日期

有效期

法定代表人

法人代表聯(lián)系電話

申報工作

聯(lián)系部門

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

傳真

手機

電子郵箱

主營業(yè)務

主導產品

銀行信用等級

□ AAA  □ AA+  □ AA  □ AA-  □ A+  □ A  □ A-

□ BBB  □BB  □ B  □ 無

其他信用認證

□有  □ 無

認定單位

企業(yè)獲得的主要榮譽

國家榮譽

省級榮譽

市級榮譽

企業(yè)近年來經營情況

前三年度

前二年度

前一年度

本年預計

銷售收入（萬元）

主營業(yè)務收入

（萬元）

銷售利潤

（萬元）

凈利潤

（萬元）

應繳稅金

（萬元）

應收賬款

（萬元）

固定資產

（萬元）

凈資產

（萬元）

年末從業(yè)人員數

其中：中級以上職稱人數

從事節(jié)能環(huán)保專職人數

員工平均年收入

（萬元）

能源消耗

情況

年綜合能耗

（噸標準煤）

單耗情況

能耗（噸標煤/萬元產值）

行業(yè)平均值：

根據企業(yè)實際選擇填寫單耗情況

電耗（千瓦時/萬元產值）

行業(yè)平均值：

水耗（噸/萬元產值）

行業(yè)平均值：

…

污染物

排放情況

主要排放物名稱

排放量（噸/年）

是否達標

創(chuàng)新機構級別

（可復選）

□國家級  □省級  □市級  □企業(yè)級  □無

創(chuàng)新機構名稱

（可復選）

□企業(yè)技術中心  □工程技術研究中心  □重點實驗室  □院士工作站  □博士后工作站  □創(chuàng)新型企業(yè) □節(jié)水型企業(yè) □兩化融合  □能源管理中心  □其他

體系認證

（可復選）

□質量體系認證  □環(huán)境體系認證  □職業(yè)健康安全體系認證  □能源管理體系認證  □其他認證

信息化應用

（可復選）

□財務  □進銷存  □計算機輔助設計  □計算機輔助制造  □生產進程控制  □ERP/MRPⅡ  □辦公自動化 □能管平臺  □企業(yè)網站

品牌級別

□國家級  □省級  □市級  □企業(yè)級  □無

品牌名稱

□名牌  □商標  □其它

材料真實性承諾:

我單位鄭重承諾：本次申報綠色工廠所提交的相關數據和信息均真

實、有效，愿接受并積極配合主管部門的監(jiān)督抽查和核驗。如有違反，愿承擔

由此產生的相應責任。

法人代表或單位負責人簽名：

（公章）

日期：

1、評價機構信息

評價機構名稱

評價機構地址

機構法定代表人

法人代表電話

機構聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

2、評價報告編制信息

編制負責人

負責人電話

審核人

審核人電話

3、綠色工廠評價結果

一般要求

口符合  口不符合

指標得分

本單位承諾 ，已對申請單位材料進行了全面審核 ，材料真實有效 ，評價程序規(guī)范完整 ，結論客觀公正 。評價報告若存在弄虛作假 ，本單位愿承擔相應的責任。

負責人簽字：

（單位公章）